Антитело-зависимое усиление инфекции и вероятность этого феномена при ковид-19

Антитело-зависимое усиление инфекции — эти 4 слова будоражат интернет уже не первый месяц. Все самые главные и ярые противники вакцинации, самой инфекции, любой научной информации, все как один аргументируют свои « я считаю » этими 4 словами, к сожалению совершенно не понимая, что они значат.

Феномен антитело-зависимого усиления инфекции это сложнейший феномен, наблюдаемый достаточно редко в реальной жизни, но который мы умеем воспроизводить на животных при помощи различных конструкций с различными вирусами.

В чем же цимес и почему все эти разговоры только нагоняют страх на обычных людей, манипулируя их решениями, связанными с инфекцией ковид-19?

Далее сложный текст, который требует минимального знания школьного курса биологии, ДНК, РНК, клетка, конформация, рецептор и тд.

Для того, чтобы вирус творил свои грязные дела, он должен заселиться в клетку хозяина (в нашем случае в клетку человека), захватить заводы по производству белка в клетке, захватить машину по удваиванию генетического материала, и тогда уже с комфортом выполнять свою «программу» вредительства.

Чтобы все это провернуть, вирус должен зайти в клетку, которая сама по себе никого к себе не приглашает с улицы, и всячески препятствует нарушению своей целостности. Делает он это с помощью рецептора на поверхности клетки (ACE2), с которым соединяется, и вследствие этого соединения, «мембраны» (стенки) вируса и клетки сливаются— вирус входит внутрь. Это практически механизм ключ-замок, если объяснять совсем простыми словами (рис 1).

Вирусная частица Sars-Сov2 покрыта белковыми «шипами», что «растут» из стенки вируса по всей его поверхности. У этого шипа есть 2 конформации, то есть 2 формы, которые он принимает в пространстве, в зависимости от того, в каких обстоятельствах находится (Huang, 2020).

• Первая форма называется пре-фузионная, от слова «fusion», слияние. То есть конформация белка, которую он принимает перед тем как слиться с рецептором на поверхности клетки.
• Вторая форма — пост-фузионная, которую белок принимает во время слияния с рецептором клетки, при этом выставляя вокруг себя сахарные кончики, полисахаридные заглушки, чтобы уберечься от иммунной системы— вирус камуфлирует белковый шип во время слияния с мембраной клетки, чтобы иммунная система, в частности антитела, его не трогали во время этой процедуры.

Что примечательно, разница между 2 конформациями огромна. С белком Спайк происходят большие структурные изменения в момент слияния. Но это также значит, что переход одной конформации в другую— процесс лабильный, подвижный, и на поверхности вируса одновременно могут находится Спайк белки в различных стадиях своей формы (Cai, 2020).

Как устроен этот Спайк, если он может так легко превращаться из одной формы в другую? Примерно как был кругом, а стал прямоугольником, в буквальном смысле вот такая разница между 2 формами (рис 4).

Спайк это белок тример, то есть состоит из 3 мономеров, каждый из которых состоит из 3 субъединиц (Wrapp, 2020) : сигнальный пептид, часть S1, ответственная за связывание с рецептором на клетке хозяина и часть S2, ответственная за слияние мембран вируса и клетки (рис 3).

Далее, кому не хочется много подробностей, текст серым можно не читать.

S1 субъединица состоит из 4 частей, доменов. Домен N-terminal, Домен RBD, та часть S1 субъединицы, что связывается непосредственно с рецептором ACE2 на поверхности клетки (рис. 2), и два C-terminal домена (CTDs), которые также напрямую участвуют в контакте с рецептором ACE2 клетки.

S2 субъединица содержит пептид слияния (FP), heptapeptide repeat sequence 1 (HR1, HR2), трансмембранный домен и цитоплазматический домен. 

Визуально Белковые тримеры Спайка формируют что то вроде короноподобного ореола над поверхностью вируса, откуда его название. Структурно— каждый Спайк белок как гриб: имеется некая шапка (S1) и ствол (S2).

На рисунке 3 представлены разные пространственные конформации и части Спайк белка-тримера. Рисунок 3b показывает белок Спайк целиком, отмечены субъединицы S1 и S2 белка, а также домен субъединицы S1 — RBD, в закрытом состоянии. Да, положение этой части белка тоже возможно в 2 конфирмациях: открыт/закрыт. Рисунок 3c демонстрирует RBD домен в открытом состоянии. Рисунок 3d показывает слияние RBD домена в открытом состоянии с рецептором ACE2. На рисунке 3e представлена отдельно часть субъединицы S2, домены HR1 и HR2, что формируют стебель нашего спайка. Можете ее структурно визуализировать на общем рисунке спайк белка 3b и 3f.

Почему я так подробно описываю все эти моменты? Потому что для понимания реакции антитело-зависимого усиления инфекции необходимо представлять, как работает этот Спайк, как работают антитела к этому спайку ( все-таки это основной антиген всех вакцин), почему антитела гипотетически могут быть не нейтрализующими, и почему в принципе для sars-cov2 данная реакция маловероятна и можно перестать бояться.

 

Домены S1- CTD и RBD спайка— это основные части вируса, мутации в которых оказывают критическое воздействие на сам вирус. Ибо изменения, мутации в этих доменах будут влиять критически на контакт вируса с клеткой: если ключ к замку не подойдет, вирус не сможет зайти в клетку, инфекции не получится. Именно поэтому эта часть Спайк белка по максимуму будет сохранной и вирусу ее сильно менять невыгодно. Именно поэтому именно Спайк белок, как важнейшая ключевая структура вируса, выбран разработчиками вакцин в качестве основного антигена— это в том числе и некий рассчет/защита от будущих мутаций вируса.

С помощью RBD домена, Спайк белок связывается с рецептором клетки ACE2, переходя в конформацию « открыт RBD ». Тем временем субъединица S2 (что формирует стебель спайка, с доменами HR1, HR2) изменяет конформацию, вставляя FP домен (белок слияния, один из доменов S2 субъединицы) в мембрану клетки-мишени, приближая вирусную оболочку и клеточную мембрану для слияния и проникновения вируса. При этом  происходит диссоциация S1 субъединицы, обнажается S2, которая и ответственна за сливание мембран и проникновение вируса. Белок Спайк из конформации пре-фузионной превращается в пост-фузионную, что представлена на рисунке 4.

Дело в том, что белок Спайк- это гликозилированный белок, как написано в начале повествования, то есть белок, с навешенными на него сахарами. Как только произошел контакт RBD домена, FP домен внедрился в мембрану клетки и конформация белка Спайк стала пост-фузионной, гликозилированные участки (участки с навешенными сахарами)— выступают на поверхность, тем самым перекрывая антителам беспрепятственный доступ (рис 4), и антитела если и вырабатываются к этой пост-фузионной форме белка спайк— они не эффективны, их мало, они часто НЕ нейтрализующие, низкой аффинности.

Антитела, по задумке природы и ученых, что создают вакцины, которые вырабатываются к Спайк белку, предназначены, чтобы предотвратить слияние вируса и клетки, воспрепятствовать оному. Потому они направлены именно к пре-фузионной конформации Спайк белка.

Есть данные, что вот этот баланс пре-пост фузионная формы белка спайк— это лабильная система, даже в отсутствие контакта с рецептором клетки, происходит диссоциация . Ученые уже решили вопрос, как удержать нужную конформацию белка: производя РНК, они вписывают 2 дополнительные аминоксилоты- 2 пролина, это мало поворотливая аминокислота, ригидная, она препятствует смене конформации, белок более стабильный. Эта же технология была уже опробована с вакциной РНК MERS.

Влияет ли эта модификация на что либо в реальности в контексте вакцинации, покажет только время, по предварительным данным анализа —фактически не влияет, антитела вырабатываются как нужно и со вставкой пролина и без оной (речь о пфайзер).

Такие антитела, что нейтрализуют функцию патогена, препятствуя его инфекционности, логично называются нейтрализующими. Как все уже знают, существуют антитела не нейтрализующие. Они якобы « плохие » по мнению интернет сообщества, но это конечно не так. Не нейтрализующие антитела— это тоже средство борьбы с патогеном (тык). Присоединяясь к патогену, они его не нейтрализуют, но дают сигнал иммунным клеткам сожрать себя вместе с патогеном. Клетка присоединяется к свободному концу антитела и заглатывает всех вместе, переваривая после. 

Тут стоит пояснить, что помимо самого антигена, его аминокислотной последовательности, антитело также реагирует на форму/конформацию антигена, а еще антитела работают не поодиночке, а компанией. То есть для запуска иммунологической реакции, антитело мало того, что должно очень крепко сцепиться с антигеном, иметь сильный аффинитет, так еще их должно быть несколько таких одновременно в одном месте. Только тогда сигнал дойдет до рот иммунных клеток, кто прибежит нейтрализовать врага, заглатывая и переваривая. Это же касается и нейтрализации вирусной частицы— должно присоединиться много антител, не одно, чтобы все сработало.

Вообще во время любой инфекции, антитела вырабатываются сразу много и разные. Они разные по функции, они также направлены к разным частям патогена, не к одной. Также следует учитывать, что одни части патогена более иммуногенны, чем другие, вызывают более сильный иммунный ответ, более качественный, в нужном количестве ( как антитела к RBD домену спайка). Другие части патогена не особенно возбуждают иммунную систему, антитела слабые, никакого сильного влечения к цели своей не испытывают, их мало в соотношении с работающими антителами.

Если антител очень мало, а еще если они плохой сцепки, имеют низкий аффинитет к антигену, — иммунологическая реакция затруднительна и в этот момент вирус может сделать то, что мы называем АЗУ. Да, как все наслышаны уже, иногда, очень редко, но тем не менее это описано, некоторые вирусы, при повторном попадании в организм человека, замечены в использовании НЕ нейтрализующих антител при определенных условиях, чтобы войти в иммунную клетку, инфицировать ее и там размножаться. В этом случае иммунная система как бы способствует увеличению популяции вируса в организме, это сопряжено с усилением воспалительной реакции и ургентным состоянием больного. Собственно так и выглядит антитело-зависимое усиление инфекции.

Естественно для того, чтобы инфекция пошла по сценарию АЗУ нужны определенные условия, это крайне редкое осложнение, и в принципе вопрос самого феномена вызывает множество научных дискуссий.

Азу возможно по 2 механизмам (рис 5):

• Путем несовершенства активации иммунных клеток, через FcγRIIa рецептор на поверхности фагоцитирующих клеток (макрофагов), когда вместо пожирания вируса, облепленного антителами, вирус использует иммунную клетку, чтобы войти в нее и усиленно размножаться (денге).
• Путем образования иммунных комплексов, антиген-антитело, их оседание в тканях и соответственно усиления иммунной реакции, со всем букетом клинических проявлений (RSV, корь) и тут используются несколько механизмов. 

Сегодня мы прекрасно моделируем АЗУ в пробирке с вирусами. С денге, с  FIVP у кошек, с вич, c эболой (флавивирусами).

В случае вируса Денге, не нейтрализующие, «слабые» антитела, прикрепляются к вирусу и ведут его прямо к макрофагу. Через рецептор FcγRIIa на поверхности макрофага, входят в него, и начинается шабаш. При этом эти антитела перекрестно-реагирующие между 4 серотипами вируса Денге, в отличие от нейтрализующих антител, что специфичны серотипу.

А потому, при повторной инфекции другим серотипом вируса, НЕ нейтрализующие антитела от предыдущей инфекции тут как тут, пока нейтрализующие готовятся на заводе. Они присоединяются к вирусу и случается АЗУ.

Этот феномен в 2 вариантах (рис 5) был описан для Денге, вируса Зика, для RSV вируса, для кори, вич.

При Sars-cov2 замечены черты АЗУ (это важно, черты) по второму типу (типа кори и RSV) у тяжелых пациентов. Вирус использует те же механизмы уже при первичном заражении. Присутствует отложение иммунных комплексов в бронхо-легочной ткани, последующая усиленная активация комплемента, массивный выброс цитокинов, сильнейшая воспалительная реакция, обструкция дыхательных путей и далее ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром).

Важно, что SARS-Cov2 не инфицирует макрофаги (в отличие от денге), потому 1 тип реакций маловероятен.

В пробирке с коронавирусами классическое АЗУ 1 типа создать удается плохо, точнее удалось одной команде с SARS (Jaume, 2012). В некоторых исследованиях отмечается повышенный захват макрофагами комплексов антиген/антитело c MERS, но это классический механизм нейтрализации инфекции с помощью «bounding antibodies». SARS-Cov инфекция макрофагов абортивна, сильного иммунного ответа не вызывает (Lee, 2020).

ЧТо касается антител, что некоторые люди, болевшие орви, имеют к «неопасным» коронавирусам. Распространяется информация, что они могут стать причиной АЗУ. Предварительные данные показывают, что эти антитела имеют низкие уровни перекрестной активности по отношению к нуклеокапсиду и S2 субъединице SARS-CoV-2.  Мало того, что их мало, они еще и ленивые, новую корону замечают так себе (Khan, 2020). Но идут исследования, эта информация может меняться

Теперь о вакцинах:

Пока ученые пытались создать вакцину от MERS или SARS, в преклинических исследованиях инактивированной вакцины на животных некоторые результаты, что использовали цельный белок Спайк, внушали опасения. Мышки и хомячки демонстрировали дерегулированный усиленный Th2 иммунный ответ, с сильной инфильтрацией эозинофилами легочной ткани (Bolles 2011). Вакцины кандидаты для SARS были сделаны с алюминием, CpG или адъювантом на основе инулина. При этом в то время как Th2-клеточные ответ, связанный с одними адъювантами, приводил к эозинофильной инфильтрации легких у мышей, вакцина на основе инулина давала гораздо более сбалансированный Th1/Th2 ответ. То есть для данной группы вирусов выбор адъюванта крайне важен (Honda-Ocubo, 2015), как и сама конструкция вакцины. 

Во время и после вспышки SARS было множество исследований вакцин SARS с разным дизайном и разными результатами, включая и усиление иммунной реакции после вакцинации при повторной встрече с вирусом. Это не было усиленной вирусной репликацией, наоборот, она была снижена, благодаря нейтрализующим антителам, но это был усиленный иммунный ответ по Th2 типу с инфильтрацией эозинофилами в легких (Tseng, 2012). Эти реакции подобны гиперчувствительности, проще говоря- как будто аллергическая реакция на белки вируса. Естественно все эти вакцины не вышли в свет. Это не классическое АЗУ и тут впору подумать об отдельных эпитопах в вакцине,  чем использование цельного белка, что и сделали.

 При вакцинации макак 4 эпитопами пептида SARS, три вызывали продуктивный иммунный ответ и защиту от последующего заражения, а один— усиленную иммунную реакцию в легких после повторного заражения. Это наглядная демонстрация, не того, что вакцина «плохая», а того, как ученые отбирают эпитопы, совершенствуют свою разработку.

В итоге, в зависимости от конструкции вакцины, от выбранных антигенов, от вызываемых реакций иммунной системы, ученые вычленяют нужные элементы, убирают «опасные». Фаза экспериментов на лабораторных животных и нужна для этих целей: проверить подобные реакции, в случае их наличия, усиления иммунного ответа, или антитело-зависимого усиления инфекции, или еще каких-то негативных событий— препарат и ученый возвращаются к экспериментам по разработке и совершенствованию.

Низкие титры нейтрализующих антител

При низких титрах нейтрализующих антител при SARS спустя некоторое время после вакцинации инактивированной вакциной  было показано, что они не вызывают нежелательных реакций типа АЗУ. Макаки если и заболевали при повторном заражении, вирусная нагрузка была слабая, значительной легочной патологии не было (Luo, 2012). Подобных работ много, если кому то интересно— ссылки в ревью Lee, 2020.

Естественно во всех экспериментах использовались разные вариации препаратов, разными научными командами.

Что касается непосредственно SARS-COV2 и вакцинации: 

Исходя из всего вышеизложенного, АЗУ стремится к нулю. Нынешний коронавирус не поражает макрофаги, основной тип клеток, что задействован в классическом АЗУ, не сопряжен с Fc рецептором нужного типа. Исследования на лабораторных животных направлены на выявление подобных негативных реакций. На основании опыта предыдущих собратьев и вакцинных разработок, ученые прицельно смотрели данные феномены, отбирая нужные антигены/эпитопы, отсутствие/присутствие адъюванта, чтобы получить вакцину с максимально высоким титром нейтрализующих антител. Именно в соотношении нейтрализующие антитела к доминантным эпитопам/ против не нейтрализующих антител к минорным эпитопам— и есть ключ к безопасности. Тут мы вспоминаем о строении Спайк белка нашего вируса, о том, что максимальные титры вырабатываются на RBD пре-фузионной конформации белка, что постфузионная конформация — потенциальная мишень для НЕ нейтрализующих антител низкой аффинности, вспоминаем как ученые зашифровывают 2 пролина в РНК вакцинах, чтобы стабилизировать нужную конформацию— все это сводит вероятность АЗУ к нулю. Эксперименты на животных не показали ни единого случая ни АЗУ ни дерегуляции иммунного ответа при повторном заражении.

Но главное, что известно на сегодня, лакмусовая бумажка- 3 фаза исследований. Привито уже достаточное количество людей по миру разными типами вакцин. На данный момент ни одной реакции АЗУ не было зафиксировано, также не было зафиксировано дерегуляции иммунного ответа при повторном заражении. Наоборот, вакцинация показала фактически 100% защиту от смертельной формы ковид-19, хотя какой то процент заболевших в привитых группах безусловно был. Подробнее вы можете сами прочесть в соответствующих публикациях предварительных результатов 3 фазы исследований, все статьи по коронавирусу в открытом доступе.

АЗУ это сложный феномен, до сих пор спорный по механизму. Тот же сегодняшний вирус уже на стадии первичного заражения использует те же механизмы при тяжелых формах, что напоминают так называемое АЗУ 2 типа: активация Th2 звена, инфильтрация эозинофилами, отложение иммунных комплексов в легочно-бронхиолярной ткани с последующей обширной воспалительной реакцией, обструкция и развитие ОРДС. И повторного заражения не нужно. С чем связано именно такое течение ковид-19 — на данный момент неизвестно, вычленены только разрозненные общие факторы риска тяжелого течения, но точного механизма, который бы дал возможность предвосхищать тяжелое течение и не допускать его— до сих пор нет. На это нужно больше времени.

 

ps: На сегодня ученые ищут день и ночь все, что потенциально может вызвать АЗУ при нашем ковиде. Они собирают сыворотку у переболевших и здоровых и анализируют все антитела, что находят. Особенно ученые смотрят на то, к чему конкретно, к какой части коронавируса, направлены антитела. Далее отделяют их и тестируют в пробирке на культурах клеток, могут эти антитела усиливать вход вируса в клетки или нет. Одна из таких работ сейчас проходит peer-review, на нее можно посмотреть, но ориентироваться нельзя, тем более она пока всего одна. Ученые, анализируя сыворотки, нашли антитела, направленные к NTD домену, что оказались способны усиливать вход вируса в клетку в пробирке. Эти же антитела нашли и у НЕболевших ковид-19. Они в низком титре, и тут вопрос баланса нейтрализующих антител RBD к НЕнейтрализующим к NTD. А он у всех, болевших ковид, был разный. Возможно это имеет значение, возможно нет. Возможно другие команды не подтвердят результаты. На все это нужно время. Делается это для того, чтобы максимально исключить АЗУ после вакцинации. Ибо нет ничего сложного убрать NTD домен из вакцинных препаратов, если это действительно потребуется.

На данный момент опасений по АЗУ нет. Но есть большие опасения по первичному заражению короной и тяжелому течению. Каждый выбирает сам.

Одно нужно понять: АЗУ это феномен не специфичный вакцинации. Он замечен при вакцинации только потому, что есть в реальности, при естественной инфекции. Если вы болели короной, при повторном заражении вероятность АЗУ будет даже выше, чем после вакцинации. Потому что натуральная инфекция— это множество эпитопов, множество разных антител, а вакцина— ограниченный список, который мы можем контролировать при желании практически при всех конструкциях.

ps2: Вообще почему так быстро получилось сделать вакцины от коронавируса? Ответ прост— из за технологий. РНК-вакцины, или векторные вакцины— это прежде всего технологии, которые были отработаны десятки лет. К появлению нашего « друга » sars-cov2, ученые во всю работали над вакциной MERS, тоже РНК. На сегодня для того, чтобы создать РНК вакцину— нужно просто иметь генетическую последовательность (расшифрованный ген материал вируса), его загружают в спец машину, которая выдает тебе РНК по заказу. Занимает это около 3 часов и ты уже можешь этим же вечером вколоть группам мышек свою вакцину, грубо говоря, в тот же вечер начать пре-клинические исследования. Именно это и сделали фарм компании, у которых были технические возможности, кто уже работал над подобными вакцинами в момент пандемии. Для короны последовательность опубликовали 10 января, собственно с этого момента и начались пре-клинические исследования на «мышках», а в марте уже была 1 фаза клиники для некоторых вариантов вакцин. Кандидат на основе мРНК SARS-CoV-2 от компании Moderna вошел в клиническое исследование 1-й фазы 16 марта, менее чем через 10 недель после публикации первых генетических последовательностей (Lurie N, 2020)(тык).

Тоже самое с векторными технологиями, которые уже отработаны годами. А вот проверка эффективности и безопасности занимает время. Эти вакцины разработали не за 2 месяца, за десятки лет предшествующих исследований.

1. Bolles M, Deming D, Long K, Agnihothram S, Whitmore A, Ferris M, Funkhouser W, Gralinski L, Totura A, Heise M, Baric RS. A double-inactivated severe acute respiratory syndrome coronavirus vaccine provides incomplete protection in mice and induces increased eosinophilic proinflammatory pulmonary response upon challenge. J Virol. 2011 Dec;85(23):12201-15.
2. Buetti, N., Wicky, PH., Le Hingrat, Q. et al. SARS-CoV-2 detection in the lower respiratory tract of invasively ventilated ARDS patients. Crit Care 24, 610 (2020).
3. Cai Y, Jun Zhang, Tianshu Xiao, Hanqin Peng, Sarah M. Sterling, Richard M. Walsh Jr., Shaun Rawson, Sophia Rits-Volloch, Bing Chen, Distinct conformational states of SARS-CoV-2 spike protein, 1586-1592
4. Honda-Okubo Y, Barnard D, Ong CH, Peng BH, Tseng CT, Petrovsky N. Severe acute respiratory syndrome-associated coronavirus vaccines formulated with delta inulin adjuvants provide enhanced protection while ameliorating lung eosinophilic immunopathology. J Virol. 2015 Mar;89(6):2995-3007.
5. Huang, Y., Yang, C., Xu, Xf. et al. Structural and functional properties of SARS-CoV-2 spike protein: potential antivirus drug development for COVID-19. Acta Pharmacol Sin 41, 1141–1149 (2020)
6. Jaume M, Yip MS, Kam YW, Cheung CY, Kien F, Roberts A, Li PH, Dutry I, Escriou N, Daeron M, Bruzzone R, Subbarao K, Peiris JS, Nal B, Altmeyer R. SARS CoV subunit vaccine: antibody-mediated neutralisation and enhancement. Hong Kong Med J. 2012 Feb;18 Suppl 2:31-6.
7. Ke R, Carolin Zitzmann, Ruy M. Ribeiro, Alan S. Perelson, Kinetics of SARS-CoV-2 infection in the human upper and lower respiratory tracts and their relationship with infectiousness, medRxiv 2020.09.25.20201772.
8. Khan S, Rie Nakajima, Aarti Jain, Rafael Ramiro de Assis, Al Jasinskas, Joshua M. Obiero, Oluwasanmi Adenaiye, Sheldon Tai, Filbert Hong, Donald K. Milton, Huw Davies, Philip L. Felgner, Analysis of Serologic Cross-Reactivity Between Common Human Coronaviruses and SARS-CoV-2 Using Coronavirus Antigen Microarray Prometheus Study Group, bioRxiv 2020.03.24.006544.
9. Lee, W.S., Wheatley, A.K., Kent, S.J. et al. Antibody-dependent enhancement and SARS-CoV-2 vaccines and therapies. Nat Microbiol 5, 1185–1191 (2020).
10. Luo F, Liao FL, Wang H, Tang HB, Yang ZQ, Hou W. Evaluation of Antibody-Dependent Enhancement of SARS-CoV Infection in Rhesus Macaques Immunized with an Inactivated SARS-CoV Vaccine. Virol Sin. 2018;33(2):201-204.
11. Lurie N, M.D., M.S.P.H., Melanie Saville, M.D., Richard Hatchett, M.D., and Jane Halton, A.O., P.S.M. Developing Covid-19 Vaccines at Pandemic Speed, May 21, 2020 N Engl J Med 2020; 382:1969-1973
12. Tseng CT, Sbrana E, Iwata-Yoshikawa N, Newman PC, Garron T, Atmar RL, Peters CJ, Couch RB. Immunization with SARS coronavirus vaccines leads to pulmonary immunopathology on challenge with the SARS virus. PLoS One. 2012;7(4):e35421.
13. Wrapp D, Wang N, Corbett KS, Goldsmith JA, Hsieh CL, Abiona O, Graham BS, McLellan JS. Cryo-EM structure of the 2019-nCoV spike in the prefusion conformation. Science. 2020 Mar 13;367(6483):1260-1263